本期“大咖講堂”邀請(qǐng)了臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系內(nèi)科感染科暨檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科薛博仁教授,就“侵襲性念珠菌病診療思路”的主題進(jìn)行深入講解。直播過(guò)程中觀眾提問(wèn)互動(dòng)積極踴躍,我們挑選并匯總了臨床關(guān)注度較高的問(wèn)題進(jìn)行匯總,分享如下。
問(wèn)1:如何看待血培養(yǎng)以外的其他體液培養(yǎng)呈念珠菌陽(yáng)性的結(jié)果?
答:有一定的參考價(jià)值,但要滿足采樣標(biāo)準(zhǔn)程序收集。血培養(yǎng)、腦脊液、胸腔積液、關(guān)節(jié)液等在臨床上是認(rèn)可的。目前臨床上爭(zhēng)議較大的是痰標(biāo)本和尿液標(biāo)本。痰標(biāo)本收集時(shí)若患者有口腔念珠菌感染(鵝口瘡)時(shí),痰標(biāo)本會(huì)受到淺表念珠菌的污染,影響結(jié)果判定;同樣,尿液的念珠菌定植也會(huì)影響結(jié)果判定。所以,排除以上兩種情況而念珠菌抗原抗體檢測(cè)值很高,此時(shí)應(yīng)該高度警惕侵襲性念珠菌感染。
問(wèn)2:抗真菌藥物對(duì)血培養(yǎng)有影響,對(duì)抗原抗體檢測(cè)結(jié)果有影響嗎?
答:這與抗真菌藥物在疾病病程使用的時(shí)間節(jié)點(diǎn)有關(guān)。真菌入侵機(jī)體后,需要一定的時(shí)間生長(zhǎng)繁殖并釋放抗原。如果在真菌感染的初期使用了抗真菌藥物,會(huì)抑制真菌的生長(zhǎng)繁殖,使得血液中抗原抗體含量未達(dá)到檢測(cè)限度或者此時(shí)檢測(cè)結(jié)果是陽(yáng)性,但數(shù)值可能不高。
問(wèn)3:如何解釋血清學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目結(jié)果不一致的情況(例如G試驗(yàn)結(jié)果陰性,GM試驗(yàn)結(jié)果卻陽(yáng)性)?
答:這兩種標(biāo)志物的釋放時(shí)間和釋放量的不同可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果不一致:例如(1-3)-β-D葡聚糖并不分布在真菌表面,只有被吞噬細(xì)胞吞噬處理后才能將葡聚糖釋放出來(lái),而曲霉半乳甘露聚糖是表達(dá)在曲霉細(xì)胞壁表面的一種多糖成分,在曲霉繁殖生長(zhǎng)的時(shí)候由菌絲釋放出來(lái)。比如在感染早期,曲霉的生長(zhǎng)分泌強(qiáng)于曲霉的死亡消化裂解,G試驗(yàn)檢測(cè)物質(zhì)(1-3)-β-D葡聚糖未達(dá)到陽(yáng)性水平。由此可見(jiàn)G試驗(yàn)與GM覆蓋的檢測(cè)范圍并不完全重合,會(huì)有結(jié)果不一致的可能。還有可能是粒細(xì)胞缺乏患者,粒細(xì)胞吞噬功能障礙患者,不能將(1-3)-β-D葡聚糖從真菌中釋放出來(lái),導(dǎo)致兩者的檢測(cè)結(jié)果不一致。血清學(xué)檢測(cè)作為傳統(tǒng)真菌學(xué)檢測(cè)的輔助手段,應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)綜合考慮。
問(wèn)4:念珠菌檢測(cè)結(jié)果顯示陽(yáng)性后,由于臨床上治療不同念珠菌感染的藥物不同,所以很多實(shí)驗(yàn)室都繼續(xù)會(huì)鑒定到種。而血清學(xué)檢測(cè)不管是抗原還是抗體都無(wú)法區(qū)分菌種,對(duì)臨床的意義有多大?
答:有臨床診斷意義。雖然血清學(xué)檢測(cè)無(wú)法鑒定到具體的真菌種,但是可以判斷真菌屬,后續(xù)可以結(jié)合其他檢測(cè)方法(例如血培養(yǎng)、鏡檢等)繼續(xù)鑒定到菌種,從而給定臨床用藥方案。另外,血清學(xué)檢測(cè)可以在某些臨床癥狀出現(xiàn)之前呈現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果,例如念珠菌抗原抗體的檢測(cè)可以早于血培養(yǎng)6~7天顯示陽(yáng)性,對(duì)于疾病的及時(shí)診斷和治療有很好的提示作用。
問(wèn)5:念珠菌的抗原抗體檢測(cè)是否可以區(qū)分念珠菌的定植和感染?
答:在臨床上區(qū)分念珠菌的定植和感染的確是難題,因?yàn)槟钪榫ㄖ惨矔?huì)釋放抗原入血。因此檢測(cè)結(jié)果需要結(jié)合臨床癥狀分析,例如高危因素、臨床表現(xiàn)等來(lái)初步判斷是否為侵襲性念珠菌感染。同時(shí),可以進(jìn)行G試驗(yàn)、念珠菌抗原抗體的聯(lián)合檢測(cè),因?yàn)榉乔忠u性念珠菌感染的患者以上三個(gè)檢測(cè)結(jié)果同時(shí)陽(yáng)性的概率很低,聯(lián)合檢測(cè)后如果均為陽(yáng)性,那么臨床上應(yīng)高度懷疑是感染而非定植。